¿Qué es el THDA?

Según el Instituto Nacional de la Salud (NIH, por sus siglas en inglés), el trastorno de hiperactividad con déficit de atención se define como "el problema de no ser capaz de concentrarse, ser hiperactivo, no ser capaz de controlar el comportamiento o una combinación de estos". [1] Como vemos, la definición oficial cataloga al THDA como un "problema" y es en base a este punto de vista que queremos dirigirnos en las entradas subsiguientes. Primero que todo, es importante aclarar una confusión común: TDA vs THDA. Según el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM por sus siglas en inglés), desde la revisión de la versión IV del DSM, el término TDA no es un trastorno individual, sino que se clasifica como un subtipo del THDA. [2] Es decir, que el TDA es simplemente un tipo de THDA que no presenta impulsividad desmedida, sino que, por el contrario, se enfoca mayormente en la falta de atención y capacidad de concentración. Por otro lado, la nueva versión, denominado como DSM-5, trajo consigo una serie de cambios en la sintomatología a evaluar para poder hacer un diagnóstico efectivo tanto en la niñez como en la adultez. [3] Según el manual, las nuevas normas de evaluación son:

1. Falta de atención: El paciente debe cumplir con seis o más síntomas de falta de atención en caso de que sean niños hasta de 16 años, cinco o más en los adolescentes de 17 o más y en adultos; síntomas de falta de atención que se hayan presentado al menos durante 6 meses y que sean inadecuados para el nivel de desarrollo:
   • A menudo no presta la debida atención a los detalles o por descuido comete errores en las tareas de la escuela, el trabajo y otras actividades.
   • A menudo tiene problemas para concentrarse en las tareas o en los juegos.
   • A menudo parece que no escucha cuando se le habla directamente.
   • A menudo no sigue las instrucciones y no termina las tareas de la escuela, los quehaceres o cualquier otra responsabilidad en el trabajo (por ejemplo, pierde la concentración y se despista).
   • A menudo tiene dificultad para organizar sus tareas y actividades.
   • A menudo evita, no le gusta o se niega a hacer cosas que requieran mucho esfuerzo mental por un periodo largo (como trabajo en la escuela o tareas).
   • A menudo pierde las cosas que necesita para hacer ciertas tareas o actividades (p. ej. materiales escolares, lápices, libros, herramientas, billeteras, llaves, papeleo, anteojos, teléfonos celulares).
   • A menudo se distrae fácilmente.
   • Tiende a ser olvidadizo en sus actividades cotidianas.
2. Hiperactividad e impulsividad: El paciente debe cumplir con seis o más síntomas de hiperactividad impulsiva en niños hasta de 16 años, cinco o más en adolescentes de 17 o más y en adultos; síntomas de hiperactividad impulsiva que se hayan presentado al menos durante 6 meses al punto que perturban y son inadecuados para el nivel de desarrollo de la persona:
• Se la pasa jugueteando con las manos y los pies o se mueve todo el tiempo mientras está sentado.
• A menudo se levanta de la silla en situaciones en las que debe permanecer sentado.
• A menudo corretea y se sube a cosas en momentos no adecuados (en los adultos o adolescentes esto es posible que se manifieste con la sensación de inquietud).
• A menudo no puede jugar ni participar de las actividades recreativas de manera tranquila.
• A menudo "está en constante movimiento" como si "tuviera un motor".
• A menudo habla demasiado.
• A menudo suelta una respuesta antes de haber escuchado toda la pregunta.
• A menudo le cuesta esperar su turno.
• A menudo interrumpe a la persona que está hablando o se entromete con los demás (p. ej., se mete bruscamente en las conversaciones o los juegos).
3. Además, se deben cumplir las siguientes condiciones:
• Varios de los síntomas de falta de atención o hiperactividad impulsiva se presentaron antes de los 12 años.
• Varios síntomas se presentan en dos o más entornos (p.ej., en la casa, la escuela o el trabajo; con amigos o familiares; en otras actividades).
• Hay evidencia clara de que los síntomas interfieren o reducen la calidad del desempeño social, escolar o laboral.
• Los síntomas no se presentan únicamente durante el curso de la esquizofrenia u otro trastorno psicótico. Los síntomas no se explican mejor para otro trastorno mental (p. ej., trastorno del humor, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o trastorno de la personalidad).

* American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. [4]

Ahora que sabemos las características particulares que los profesionales de la salud mental definen como THDA, exploremos cuales son algunas de las bases científicas que apoyan la existencia del trastorno. A pesar de que no existe una causa específica que se establezca como principal causante del trastorno, hay una serie de variables que, al parecer, están relacionados a aumentar el riesgo de padecerlo. El Centro Nacional para Recursos de THDA (una extensión de la autoridad nacional en T, conocido como CHADD) [5] identifica estos factores como:

• Herencia: Según diferentes estudios recopilados en el artículo de Thapar, et. al. (2012), familiares de primer grado (personas con las que se comparte al menos 50% del ADN) de personas con THDA tienen de dos (2) a ocho (8) veces más probabilidad de padecer el trastorno que familiares de personas sin historial previo del mismo. [6] Otros estudios recopilados demuestran que los hermanos gemelos tienen un 71-90% de taza de herencia para este trastorno. 
• Complicaciones durante el parto
• Exposición prenatal a tabaco y alcohol
• Nacimiento prematuro
• Bajo peso significativo al nacer
• Altos niveles de plomo en sangre
• Lesión pos-natal en las regiones pre-frontales

A pesar de que se ha podido demostrar proporcionalidad entre estos factores y la probabilidad de que el individuo padezca de THDA, aún no se ha podido demostrar que alguno cause el trastorno como tal. Otros estudios han indicado posibles problemas de conectividad neuronal que sirven de enlace entre las áreas relacionados a la atención [7], como también un retraso en el patrón de desarrollo cortical del cerebro [8] en las personas diagnosticadas con THDA. 

El tratamiento para este desorden tiene mayormente dos enfoques: intervenciones psicoterapéuticas y farmacoterapia. Según un estudio realizado por el CDC [9], la prevalencia de niños entre las edades de 4 a 17 años bajo tratamiento farmacológico aumentó de un 4.8% en el 2007 a un 6.1% para el 2011. Sin embargo, tanto como un 17.5% de los niños con THDA diagnosticado no están recibiendo ningún tipo de tratamiento. Según los datos presentados, el desorden es 2.3 veces más frecuente en varones.

En Puerto Rico, la prevalencia es del 7.5% de los niños en la población general, de los cuales uno (1) de cada cuatro (4) niños recibe algún tipo de tratamiento psicosocial (p.ej., tratamiento individual o familiar) y solamente el 7.2 % recibe tratamiento con algún medicamento [10]. Entre los tratamientos farmacológico más utilizados se encuentran metilfenidato (Ritalin) y dextroanfetamina (Adderall).

Referencias:

[1] Trastorno de hiperactividad con déficit de atención: MedlinePlus enciclopedia médica. (2014, February 2). Retrieved December 1, 2014, from http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001551.htm

[2] Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR. (4th ed.). (2000). Washington, DC: American Psychiatric Association.

[3] Symptoms and Diagnosis. (2014, September 29). Retrieved December 1, 2014, from http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/diagnosis.html

[4] American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. Arlington, VA., American Psychiatric Association, 2013.

[5] Causes and Brain Chemistry. (2002, March 30). Retrieved December 1, 2014, from http://www.help4adhd.org/en/about/causes

[6]Thapar, A., Cooper, M., Eyre, O., & Langley, K. (2013). Practitioner Review: What have we learnt about the causes of ADHD? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 3-16

[7] Konrad, K., & Eickhoff, S. (2010). Is The ADHD Brain Wired Differently? A Review On Structural And Functional Connectivity In Attention Deficit Hyperactivity Disorder.Human Brain Mapping, 31(6), 904-916.

[8] Shaw P, Eckstrand K, Sharp W, Blumenthal J, Lerch JP, et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder is characterized by a delay in cortical maturation. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007 Dec 4;104(49):19649–54. Epub 2007 Nov 16. PubMed PMID: 18024590; PubMed Central PMCID: PMC2148343.

[9] Key Findings: Trends in the Parent-Report of Health Care Provider-Diagnosis and Medication Treatment for ADHD: United States, 2003—2011. (2014, September 29). Retrieved December 1, 2014, from http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/features/key-findings-adhd72013.html

[10] Bird,H.R.,Shrout,P.E.,Duarte,S.C.,Shen,S.,Bauermeister,J.J.,& Canino,G.(2008). Longitudinal Mental Health Service and Medication Use for ADHD Among Puerto Rican Youth in Two Contexts. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 47(8), 879-889.
Imagenes obtenidas:
1. Retrieved December 3, 2014, from http://psicoterapia-acapulco.weebly.com/uploads/1/5/9/2/15920576/
2. Retrieved December 3, 2014, from http://psicoterapia-acapulco.weebly.com/uploads/1/5/9/2/15920576

Ritalin® y Adderall® como método de tratamiento.

''Alrededor de 2 de cada 3 niños diagnosticados con THDA reciben tratamiento farmacológico (Centro de control y prevención de enfermedades, 2010) y la mayoría de los medicamentos utilizados son estimulantes (Centro de control y prevención de enfermedades, 2005)''.

Ritalín®, cuyo compuesto activo es el metilfenidato, es un estimulante del sistema nervioso central. Esta trabaja cambiando las cantidades de algunas sustancias o moléculas naturales en el cerebro. El metilfenidato es utilizado mayormente como parte del tratamiento y control de síntomas del THDA ya que aumenta la concentración y atención de los pacientes con el síndrome. Otro tratamiento farmacológico utilizado para casos con THDA es Adderall®. Su componente principal son sales de anfetamina los cuales son agentes que  liberan monoaminas. Las anfetaminas tratan el THDA de manera similar al metilfenidato ya que ambos son psicoestimulantes de larga duración en el sistema nervioso central.

Al ser estos, estimulantes del cerebro, el efecto terapéutico es mayormente sobre las actividades psicológicas y mentales. Por lo tanto, ellos trabajan en el aumento de concentración y atención de pacientes que presenten el síndrome de THDA. No se conoce detalladamente como las drogas ejercen su efecto en el comportamiento y su mecanismo de acción [3]. Sin embargo, se piensa que actúa bajo la estimulación de la corteza mediante el bloqueo de la recaptura de norepinefrina y dopamina en la neurona pre-sináptica [3]. Esto quiere decir que hay un aumento significativo de las monoaminas en el espacio sináptico que hace algún efecto en el síndrome de THDA.

¿Qué hacen estos neurotransmisores? La norepinefrina tiene un rol importante en el estado de alerta, las emociones, el ciclo del sueño, el aprendizaje y memoria. La dopamina actúa como simpatomimético y su presencia aumenta la actividad motora, el estado de alerta, energía, euforia e insomnio. Por lo tanto, se ve un comportamiento asociado al placer, movimiento y atención al aumentar las concentraciones de estos neurotransmisores. Podemos inferir que el posible efecto terapéutico de las drogas es aumentar poco a poco las concentraciones de los neurotransmisores y mantenerlas constantes para tener los efectos deseados. Al intensificar la actividad cerebral, mediante el tratamiento farmacológico, se aumenta la energía, la euforia y concentración cognitiva. Sin embargo, si se alteran las concentraciones y se aumentan las mismas de manera rápida entonces vendrían los efectos secundarios de las drogas debido a la sobre estimulación del sistema nervioso central.

            

El metilfenidato tiene como efectos secundarios: mareos, náuseas, nerviosismo, insomnio, anorexia, pérdida del apetito, cambios en el pulso, problemas de corazón, problemas gastrointestinales, pérdida del deseo sexual, entre otros. La droga también puede causar dependencia [2]. Según la FDA, éste fármaco puede causar alucinaciones visuales, pensamientos suicidas y comportamiento psicótico, como agresividad y violencia. La anfetamina, por su parte, tiene efectos secundarios similares al metilfenidato.

En comparación, metilfenidato tiene una estructura similar a la de anfetamina, ya que es un derivado, pero su efecto terapéutico es menor en algunos casos. Igualmente, en ciertos estudios se ha demostrado que Adderall® es un poco más potente y que tiene un periodo más largo con dosis bajas. También se ha visto que la anfetamina, a parte de inhibir la recaptura de las monoaminas, aumenta la concentración de las mismas al inhibir la enzima monoamina oxidasa A y monoamina oxidasa B. Muchas veces, se les da a los pacientes Adderall®cuando han tenido efectos secundarios adversos con Ritalín® o cuando no les ha funcionado en la terapia y viceversa. Finalmente, ¿Cual de los tratamientos es mejor? Es una pregunta que depende de la persona y su condición. 

Referencias:

[1]Ritalin Datos Rápidos. (n.d.). Retrieved December 2, 2014, from http://www.justice.gov/archive/ndic/spanish/134

[2] Methylphenidate: MedlinePlus Drug Information. (n.d.). Retrieved December 2, 2014, from http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/me

[3] Ritalin Food and Drug Administration. (n.d.). Retrieved December 2, 2014, from http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/l

Imagenes obtenidas:

1.Retrieved December 3, 2014, from http://i.huffpost.com/gen/1295424/thumbs/o-RITALIN-facebook.jpg

2.  Retrieved December 3, 2014, from http://www.vanderbilt.edu/exploration/resources/

Uso indebido y potencial de abuso de las drogas estimulantes.

El mal uso de fármacos estimulantes - ya sea con o sin receta- ha ido en aumento por las pasadas dos décadas [1]. Estas drogas tiene un alto potencial de abuso por sus efectos estimulantes en el cerebro. Por tal razón, es clasificada como narcótico de Clase II [2]. Este tipo de medicamento toma mayor tiempo en crear tolerancia cuando se utiliza bajo concentraciones controladas, a veces tomando hasta seis meses antes de tener que modificar la dosis. Sin embargo, cuando son tomados por sus efectos eufóricos, pueden llevar a una tolerancia más rápida dado a que la sensación del "high" necesitará de mayores dosis por cada uso. Esto, puede llevar también a una dependencia física [3].

La mayoría de los estudios en cuanto al mal uso de este tipo de medicamento se han enfocado en estudiantes universitarios subgraduados [4]. Según estos estudios, el abuso de estimulantes representa el segundo uso más común de drogas ilícitas entre este grupo poblacional, superado solamente por la marihuana.

Otro estudio reveló que hasta un 23.3% de los jóvenes en edades escolares con receta de drogas estimulantes eran interceptados por compañeros para tener acceso a las mismas [5]. Por otro lado, análisis poblacionales han demostrado un mayor grado de abuso en hombres blancos que pertenecen a fraternindades u organizaciones universitarias [6]. Dentro de las razones para abusar de los estimulantes, se ha demostrado que los jóvenes lo utilizan mayormente para mejorar el rendimiento académico, aumentar la concentración y mantenerse despierto al estudiar. Por ejemplo, en un estudio realizado por Johnston, et al (2012) se observó que un 49% de estudiantes de escuela superior utilizaban los medicamentos para estudiar, mientras que sólo el 36% lo usaba para sentirse bien u obtener una sensación de "high" [7].

Por otro lado, pacientes con THDA que utilizan indebidamente sus prescripciones reportan tener los efectos adversos de la droga, siendo hiperactividad el más común [8]. En el caso de los atletas, se vio un patrón de uso para rendimiento físico durante fases de entrenamiento, lo que llevó a que se prohibieran en competencias de nivel profesional. Esto significa que jugadores con THDA diagnósticado tienen que probar su condición mediante excusa médica para justificar la presencia de fármacos estimulantes en pruebas de orina o sangre [1].

Tratamientos alternos para THDA podría ser el uso de drogas no estimulantes, como atomoxetina, ya que ha sido demostrado que es más seguro y efectivo para mejorar los síntomas del trastorno. Estas drogas, diferente a los estimulantes, afectan el sistema de norepinefrina, en vez del de dopamina, por tanto reduce el potencial de abuso.

Por otra parte, científicos han concluído que los estimulantes aumentan la capacidad de atender en clase, tomar apuntes y completar tareas. Sin embargo, no se ha demostrado que ayude en la capacidad de aprendizaje ni de aplicación del conocimiento [1]. Igualmente, pacientes con THDA que utilizan tratamientos farmacológicos no logran el mismo nivel académico que estudiantes sin la condición que no utilizan estas drogas. Por tanto, la falta de información ha llevado a que las personas tenga un concepto erróneo del potencial de la droga al pensar que la misma mejorará su capacidad de aprendizaje, llevándolos a un estado de dependencia sin necesidad.

Referencias:

[1]  Lakhan, S., & Kirchgessner, A. (2012). Prescription stimulants in individuals with and without attention deficit hyperactivity disorder: Misuse, cognitive impact, and adverse effects. Brain and Behavior, 661-677.

[2]Ritalin Datos Rápidos. (n.d.). Retrieved December 2, 2014, from http://www.justice.gov/archive/ndic/spanish/134

[3] Tolerance to Adderall. (2012, November 10). Retrieved December 3, 2014, from http://prescription-drug.addictionblog.org/tolerance-to-adderall/

[4] McCabe SE, Teter CJ, Boyd CJ. The use, misuse and diversion of prescription stimulants among middle and high school students. Subst. Use Misuse. 2004;39:1095–1116.

[5] Wilens TE, Adler LA, Adams J, Sgambati S, Rotrosen J, Sawtelle R, et al. Misuse and diversion of stimulants prescribed for ADHD: a systematic review of the literature. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 2008;47:21–31

[6] Veliz, P., Boyd, C., & McCabe, S. (2013). Adolescent Athletic Participation and Nonmedical Adderall Use: An Exploratory Analysis of a PerformanceEnhancing Drug.Journal of Studies on Alcohol and Drugs, 74, 714-719.

[7] Greydanus DE, Strasburger VC. Adolescent medicine. Prim. Care. 2006;33:xiii–xviii 

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1.Retrieved December 3, 2014, from http://farmacovigilancia.tv/blog/wp-content/uploads/2010/03/abuso-medicamentos.jpg

2.Retrieved December 3, 2014, from http://21stcenturyscreenshots.files.wordpress.com/2012/10/medium_2305a0850be64cef712d1ed1012fe859.jpg?w=820

3.Retrieved December 3, 2014, from http://1.bp.blogspot.com/mxoU53QOE4E/U61bIxRpjfI/AAAAAAAAEMk/Q9MEJ5FSDDE/s1600/ritaline2-300x257.jpg

¿Estos medicamentos realmente ayudan a las personas con un diagnostico de THDA?

Debido al abuso de estimulantes y al posible número de diagnósticos erróneos de THDA en niños, se ha perdido la credibilidad en la incidencia de la condición y la efectividad de los medicamentos. Otro factor que contribuye a esto son las farmacéuticas. El trabajo de las mismas es crear tratamientos para todo tipo de condición con fines de lucro. Esa comercialización crea, en muchos casos, una presión indebida en el proceso de diagnósticos. Inclusive, se ha observado un mal uso de las terapias psicosociales buscando intereses particulares que no necesariamente representen el bien social. Por ende, ¿Se debería confiar en la propaganda de la condición?

Muchas personas piensan que el trastorno en niños se debe a la falta de atención de parte de los padres y educadores. [1] Incluso, existen menores que presentan los síntomas pero son inducidos por el ambiente que los rodea. Aquí se incluye: el estrés, las amistades, la familia o situaciones desfavorables. Entonces, ¿De verdad habrán niños con un déficit clínico o solamente es que son traviesos, juguetones e intranquilos en respuesta al entorno que los rodea? Durante años se han realizado muchos estudios buscando respuestas ante la incógnita de este síndrome. El problema recae en que el THDA todavía no se explica muy bien y tampoco se entiende completamente como los estimulantes interactúan en el cerebro de personas con la condición. Hay que tener en cuenta que el cerebro se moldea con las experiencias vividas. Por tal razón, nos interesó investigar si realmente es un trastorno o más bien es un problema de comportamiento social. 

A través de los años, las investigaciones se han enfocado en comprobar la existencia del THDA. Lamentablemente, esto ha llevado a abusar de los diagnósticos y a una justificación de comportamiento. Por tanto, se debería tener mayor cuidado antes de llegar a una conclusión definitiva que termine en tratamiento farmacológicos indebidos. Esto, dado a que preocupa que se cree una futura dependencia del fármaco para poder funcionar en sus vidas cotidianas ya que piensan que no pueden controlarse sin las drogas. 

El dilema detrás de los tratamientos farmacológicos es que muchas veces la pastilla ayuda a manejar los síntomas pero elimina la motivación de los pacientes a buscar otras alternativas. En muchos casos, se utiliza la farmacoterapia como tratamiento de primera línea dado a que se entiende que es la vía más fácil y rápida para tratar un problema, pero dejan que el medicamento haga todo el trabajo. Sin embargo, para evitar que esta idea se propague, se deberían promover otros métodos o terapias psicosociales para ayudar a la falta de concentración e hiperactividad. A nuestro entender, se debe llevar el mensaje a cada padre o persona encargada, de que las drogas recetadas para la condición son una buena herramienta pero no lo es todo. Estos tratamientos se deben complementar con el compromiso, apoyo y esfuerzo de parte de los seres queridos y personas cercanas.

Luego de una investigación exhaustiva de la literatura científica más reciente y remontándonos a nuestro planteamiento inicial, podemos concluir que sí, existe una condición que lleva a unos individuos a tener una disminución en su capacidad de atención y concentración. Sin embargo, reiteramos la importancia de mayores regulaciones antes de diagnosticar el mismo. Por lo tanto, los estimulantes sí son una terapia razonable para el THDA, siempre y cuando no sea una excusa justificada de comportamiento.

Referencias:

[1]ADHD, una enfermedad que está de moda. (n.d.). Retrieved December 3, 2014, from http://www.es.catholic.net/op/articulos/11469/adhd-una-enfermedad-que-est-de-moda.html

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1. Retrieved December 3, 2014, from https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgyZdpbrDwOELfpMAe88msKC1XOgXLS7RnlLGYvhWp5lf3kCja0n-kBLsZPmcTltscfXaNBFY7zOunwnYLcJtSOUmUMaCJ1g2J2pMacdcrESF6xJXJACOr-LVGjYXNcRsFuJ6K662NM4z8/s1600/learning-revolution-sir-ken-robinson-ted-talk.png

2. Retrieved December 3, 2014, from http://vidadeprofesor.blogia.com/upload/ritalin2.j

3. Retrieved December 3, 2014, from http://www.raesidecartoon.com/dbtest/images/4/